|
Neáu quyù vò muoán noäp ñôn
xin dòch vuï phuïc hoài ngheà nghieäp
ñeå giuùp quyù vò kieám vieäc
laøm, haõy laøm theo caùc böoùc
sau ñaây:
1. In ra ñôn xin.
2. Traû lôøi caùc caâu hoûi
trong ñôn xin.
3. Xem qua Saùch
Höôùng Daãn veà Caùc Dòch
Vuï.
4. Lieân laïc vôùi phoøng
SRS gaàn nôi ôû cuûa quyù
vò ñeã xin heïn vôùi moät
Chuyeân Vieân Tö Vaán Vieäc Phuïc
Hoài Ngheà Nghieäp (tieáng Anh vieát
taét laø VR). Hoaëc quyù vò coù
theå goïi soá mieãn phí 1-888-369-4777
vaø xin noùi chuyeän vôùi chuyeân
vieân tö vaán VR. (Nhöõng ngöôøi
bò khieám thính hay maéc khuyeát
taät veà gioïng noùi coù theå
lieân laïc chuùng toâi qua Trung Taâm
Tieáp AÂm taïi soá mieãn phí
1-800-766-3777.)
SÔÛ DÒCH VUÏ XAÕ HOÄI VAØ
PHUÏC HOÀI BANG KANSAS
Ñôn Xin Höôûng Dòch Vuï Phuïc
Hoài Ngheà Nghieäp
Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional
Soá An Sinh Xaõ Hoäi _______________________________
Hoï __________________ Teân ____________________ Chöõ
ñaàu cuûa teân loùt _____
Nhöõng teân hoï khaùc ñaõ
duøng tröôùc ñaây ________________________
Ñòa chæ hieän nay ___________________________________________
Thaønh Phoá _____________________ Tieåu Bang _______
Maõ Soá Zip ________________
Ñòa chæ göûi thö (neáu
khaùc) __________________________________________
Thaønh Phoá _____________________ Tieåu Bang _______
Maõ Soá Zip ________________
Ngaøy sinh __________________
Soá ñieän thoaïi ____________________
Quaän ______________
Ñòa chæ email ___________________________________
Nam _________ Nöõ ____________
Teân vaø soá ñieän thoaïi cuûa
ngöôøi lieân laïc (moät ngöôøi
coù soá ñieän thoaïi khaùc vôùi
soá cuûa quyù vò vaø coù
theå nhaén tin cho quyù vò) _______________________________________________________
Quyù vò coù phaûi laø cöïu
quaân nhaân Quaân ñoäi Hoa Kyø?
___Phaûi
___ Khoâng
Laø coâng daân Hoa Kyø? ___Coù ___
Khoâng
Neáu khoâng, quyù vò coù:
Theû ñaêng kyù ngöôøi
ngoaïi quoác khoâng? ___Coù ___ Khoâng
Giaáy pheùp laøm vieäc khoâng? ___Coù
___ Khoâng
Tình traïng hoân nhaân Choïn Moät:
Ñoäc thaân ____ Coù choàng/vôï
____ Ly thaân ____ Ly dò ____
Goùa choàng/vôï ____
Chuûng toäc/Daân toäc Choïn moät
hoaëc nhieàu muïc:
______ Ngöôøi da traéng
______ Ngöôøi da ñen hoaëc ngöôøi
Myõ goác chaâu Phi
______ Ngöôøi thoå daân Myõ hoaëc
thoå daân Alaska
______ Ngöôøi chaâu AÙ
______ Ngöôøi thoå daân Hawaii hoaëc
ngöôøi ñaûo Thaùi Bình
Döông khaùc
______ Ngöôøi goác Taây Ban Nha/Nam
Myõ
Tình traïng söùc khoûe/y khoa, söï
thöông taät, khieám khuyeát veà
cô theå/taâm thaàn, hay khuyeát taät
chính naøo ñaõ haïn cheá naêng
löïc laøm vieäc cuûa quyù vò:
Söï khieám khuyeát/khuyeát taät
naøy ñaõ baét ñaàu töø
khi naøo? (naêm) _________
Ngoaøi tình traïng quyù vò ñaõ
lieät keâ ôû treân, xin lieät keâ
baát cöù nhöõng tình traïng
söùc khoûe, söï khieám khuyeát
hay khuyeát taät naøo khaùc ñaõ
haïn cheá naêng löïc laøm vieäc
cuûa quyù vò.
Nhöõng söï khieám khuyeát/khuyeát
taät naøy ñaõ baét ñaàu
töø khi naøo? (naêm) _________
Trình ñoä hoïc vaán cao nhaát
cuûa quyù vò laø gì? Choïn
moät:
_____ Khoâng hoïc chính quy
_____ Moät soá naêm tieåu hoïc (lôùp
1-8)
_____ Moät soá naêm trung hoïc (lôùp
9-12) nhöng khoâng coù baèng toát
nghieäp trung hoïc
_____ Giaáy chöùng nhaän hoaøn taát/tham
döï chöông trình giaùo duïc
ñaëc bieät
_____ Baèng toát nghieäp trung hoïc
_____ GED (Chöùng chæ töông ñöông
baèng trung hoïc)
_____ Moät soá naêm ôû ñaïi
hoïc hay tröôøng kyõ thuaät-huaán
ngheä nhöng khoâng coù baèng hay chöùng
chæ
_____ Baèng cao ñaúng
_____ Chöùng chæ töø tröôøng
huaán ngheä/kyõ thuaät
_____ Baèng cöû nhaân
_____ Baèng cao hoïc hay cao hôn
Khi coøn ñi hoïc, quyù vò coù
bao giôø theo hoïc moät Chöông Trình
Giaùo Duïc Caù Nhaân (Individualized Education
Program hay IEP, töùc laø chöông trình
giaùo duïc ñaëc bieät) hay khoâng?
___Coù ___Khoâng
Xin choïn moät trong nhöõng muïc sau ñaây
mieâu taû ñuùng nhaát choã
aên ôû hieän nay cuûa quyù vò:
____ ÔÛ taïi nhaø rieâng (ôû
moät mình, ôû vôùi gia ñình
cuûa quyù vò, hay ôû chung vôùi
moät ngöôøi khaùc)
____ ÔÛ taïi nhaø thuoäc chöông
trình “soáng töï laäp theo nhoùm”
(group home)
____ ÔÛ taïi cô sôû phuïc
hoài chöùc naêng
____ ÔÛ taïi cô sôû y teá
chöõa beänh taâm thaàn
____ ÔÛ taïi cô sôû ñieàu
döôõng
____ ÔÛ trong nhaø giam hay cô sôû
caûi huaán daønh cho ngöôøi
lôùn
____ ÔÛ taïi traïi taïm cö trong giai
ñoaïn chuyeån tieáp
____ ÔÛ trung taâm cai nghieän
____ Voâ gia cö/ôû traïi taïm cö
____ Tröôøng hôïp khaùc _________________
Mientras estuvo en la escuela, ¿participó alguna vez
en un Programa de educación individualizado o IEP (educación
especial)? ___SÍ ___NO
Hieän nay quyù vò coù laøm vieäc
khoâng?
Neáu coù, taïi ñaâu:_______________________________
Neáu khoâng, choïn moät muïc sau:
___ Hoïc sinh trung hoïc
___ Hoïc sinh khaùc/sinh vieân
___ Ñang hoïc ngheà/Thöïc taäp/Laøm
vieäc tình nguyeän
___ Tröôøng hôïp khaùc __________________
Neáu quyù vò coù vieäc laøm,
moãi tuaàn quyù vò thöôøng
laøm bao nhieâu giôø? __________
Neáu quyù vò coù vieäc laøm,
tieàn löông haøng tuaàn cuûa
quyù vò hieän nay laø bao nhieâu?$
_____ (toång soá tieàn löông thaùng,
tieàn löông giôø, hay tieàn
hoa hoàng tröôùc khi tröø thueá)
Hieän nay quyù vò coù ñöôïc
höôûng khoaûn naøo döôùi
ñaây khoâng? Neáu coù, xin ghi ra
soá tieàn nhaän haøng thaùng.
____ SSDI (Baûo Hieåm An Sinh Xaõ Hoäi cho
Ngöôøi Khuyeát Taät)
Soá tieàn: $___________
____ SSI (Trôï Caáp Boå Tuùc Baûo
Ñaûm Ñôøi Soáng)
Soá tieàn: $___________
____ TAF (Trôï Caáp Taïm Thôøi
cho caùc Gia Ñình)
Soá tieàn: $___________
____ Trôï Caáp Toång Quaùt (Trôï
Caáp cuûa Chính Phuû)
Soá tieàn: $___________
____ Trôï Caáp daønh cho Cöïu Quaân
Nhaân Khuyeát Taät
Soá tieàn: $___________
____ Tieàn Boài Thöôøng cho Coâng
Nhaân
Soá tieàn: $___________
____ Baát cöù khoaûn trôï caáp
naøo khaùc cuûa chính phuû
Soá tieàn: $___________
Ai giôùi thieäu quyù vò? Choïn
moät muïc:
____ Tröôøng tieåu hoïc hay trung hoïc
____ Tröôøng ñaïi hoïc, hay tröôøng
kyõ thuaät-huaán ngheä
____ Baùc só hay beänh vieän
____ Phoøng trôï caáp hay moät cô
quan hoã trôï coâng coäng
____ Moät chöông trình phuïc hoài
taïi coäng ñoàng cuûa quyù vò
____ Cô quan An Sinh Xaõ Hoäi hay Dòch Vuï
Xaùc Ñònh Khuyeát Taät
____ Trung taâm tìm vieäc laøm, trôï
giuùp löïc löôïng lao ñoäng
hay phaùt trieån ngheà nghieäp cung caáp
dòch vuï troïn goùi
____ Töï tìm hieåu
____ Caùch khaùc ____________________________
Quyù vò coù baát kyø loaïi
baûo hieåm y teá naøo sau ñaây
khoâng? Choïn moät hay nhieàu loaïi:
____ Medicaid
____ Medicare
____ Chöông trình boài thöôøng
coâng nhaân
____ Baûo hieåm tö nhaân thoâng qua sôû
laøm Coâng Ty Baûo Hieåm ____________________
____ Baûo hieåm tö nhaân thoâng qua moät
nôi khaùc (thí duï, ñöôïc
ghi danh vaøo hôïp ñoàng baûo
hieåm cuûa cha meï hay ngöôøi phoái
ngaãu cuûa quyù vò)
Coâng Ty Baûo Hieåm ____________________
____ Khoâng coù
Nguoàn taøi chaùnh chính yeáu
(lôùn nhaát) cuûa quyù vò
laø gì?
Choïn moät:
____ Thu nhaäp rieâng cuûa quyù vò
(tieàn löông, tieàn lôøi, coå
töùc, tieàn cho thueâ nhaø)
____ Thu nhaäp cuûa ngöôøi phoái
ngaãu, hoaëc tieàn do gia ñình vaø
baïn beø giuùp ñôõ
____ Chöông trình trôï caáp cuûa
chính phuû nhö SSDI, SSI, TAF, v.v...
____ Caùc nguoàn khaùc nhö baûo hieåm
hoaëc cô quan töø thieän
Ñeå chuùng toâi coù theå giuùp
phoái hôïp caùc dòch vuï cuûa
quyù vò, xin cho bieát baát cöù
nhöõng dòch vuï naøo khaùc maø
quyù vò ñang höôûng töø
Sôû Dòch Vuï Xaõ Hoäi vaø
Phuïc Hoài (SRS). Choïn moät hoaëc nhieàu
dòch vuï:
____ Trôï Caáp Taïm Thôøi Cho
Caùc Gia Ñình (TAF)
____ Trôï Caáp Toång Quaùt (GA)
____ Tem Phieáu Mua Thöïc Phaåm
____ Dòch Vuï Daønh Cho Treû Em Vaø
Gia Ñình
____ Con Nuoâi Taïm Thôøi
____ Dòch Vuï Cöôõng Böùc
Caáp Döôõng Con Caùi
____ Kan Be Healthy
____ HealthWave
____ Dòch Vuï Giöõ Treû
____ Dòch Vuï Baûo Veä Ngöôøi
Lôùn
____ Chöông Trình Trôï Giuùp Tieàn
Naêng Löôïng (ñieän, ga...) cho
Dieän Thu Nhaäp Thaáp (LIEAP)
____ Medicaid
____ Dòch Vuï Cung Caáp Taïi Gia vaø
Coäng Ñoàng (HCBS)
____ Dòch vuï khaùc ______________________
____ Khoâng coù
Khi trình noäp maãu ñôn naøy
ñeå xin höôûng nhöõng dòch
vuï phuïc hoài ngheà nghieäp, toâi
thöøa nhaän raèng:
• Toâi noäp ñôn xin höôûng
caùc dòch vuï phuïc hoài ngheà
nghieäp vì muïc ñích cuï theå
laø kieám ñöôïc vaø/hoaëc
giöõ ñöôïc moät vieäc
laøm.
• Toâi coù traùch nhieäm thoâng
baùo cho chuyeân vieân tö vaán cuûa
toâi bieát moïi thay ñoåi lieân
quan ñeán ñôn xin naøy, nhö
thay ñoåi ñòa chæ, thu nhaäp
hay vieäc laøm cuûa toâi.
• Caàn phaûi coù söï chaáp
thuaän tröôùc baèng vaên baûn
cuûa chuyeân vieân tö vaán cuûa
toâi tröôùc khi Dòch Vuï Phuïc
Hoài traû tieàn cho baát cöù
moät dòch vuï naøo.
• Soá tieàn traû cho moät soá
dòch vuï coù theå ñöôïc
tính caên cöù vaøo nhu caàu
taøi chaùnh döïa theo möùc thu
nhaäp caù nhaân hay gia ñình cuûa
toâi.
• Toâi coâng khai chaáp thuaän cho noäi
boä Sôû Dòch Vuï Xaõ Hoäi
vaø Phuïc Hoài (SRS) bieát nhöõng
thoâng tin veà caù nhaân toâi. Dòch
Vuï Phuïc Hoài cuõng ñöôïc
pheùp xem thoâng tin trong hoà sô cuûa
Phoøng An Sinh Xaõ Hoäi, Dòch Vuï Xaùc
Ñònh Tình Traïng Khuyeát Taät,
SRS, vaø hoà sô coâng vieäc laøm
cuûa toâi.
• Dòch Vuï Phuïc Hoài khoâng ñöôïc
pheùp phaân bieät ñoái xöû
ngöôøi naøo vì lyù do khuyeát
taät, chuûng toäc, toân giaùo, giôùi
tính, maøu da, nguoàn goác quoác
gia, thôøi gian sinh soáng taïi tieåu
bang, hay nguoàn goác toå tieân.
• Toâi ñaõ nhaän moät baûn
Saùch Höôùng Daãn veà caùc
Dòch Vuï.
___________________________________ ___________________
Chöõ kyù cuûa ngöôøi ñöùng
ñôn - Ngaøy
___________________________________ ___________________
Chöõ kyù cuûa Cha Meï, Ngöôøi
Giaùm Hoä hoaëc Ñaïi Dieän Hôïp
Phaùp (neáu caàn thieát) - Ngaøy
______________________________________________________
Ñòa Chæ, Soá Ñieän Thoaïi,
Ñòa Chæ Email cuûa Cha Meï, Ngöôøi
Giaùm Hoä hoaëc Ñaïi Dieän Hôïp
Phaùp
|
