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Si está interesado en una aplicación de los servicios
de rehabilitación vocacional, para ayudarlo a encontrar
un trabajo, por favor siga los siguientes pasos.
1. Imprima el formulario de aplicación.
2. Responda las preguntas en el formulario de aplicación.
3. Revise el manual
de servicios (Handbook of Services) en:
4. Póngase en contacto con la oficina
SRS
más cercana a usted para concertar una cita con un consejero
de Rehabilitación Vocacional (VR
por sus siglas en Inglés). O llame gratis al 1-888-369-4777
y pida hablar con un consejero VR.
(Las personas con dificultades de habla o sordera pueden ponerse
en contacto con nosotros a través del Relay Center, teléfono
gratis 1-800-766-3777).
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES Y DE REHABILITACIÓN DE
KANSAS
Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional
NUMERO DE SEGURO SOCIAL _______________________________
APELLIDO __________________ NOMBRE____________________ INICIAL
EGUNDO NOMBRE _____
NOMBRES USADOS PREVIAMENTE _____________________________
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL ___________________________________________
CIUDAD _____________________ ESTADO _______
CÓDIGO POSTAL ________________
DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE) __________________________________________
CIUDAD _____________________ ESTADO _______
CÓDIGO POSTAL ________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________
NÚMERO DE TELÉFONO ____________________
CONDADO ______________
DIRECCIÓN E-MAIL ___________________________________
MASCULINO _________ FEMENINO ____________
NOMBRE Y NO. DE TELÉFONO DE PERSONA CONTACTO (alguién
cuyo número telefónico sea distinto al suyo y
que pueda darle a usted un recado.) _______________________________________________________
¿EX COMBATIENTE MILITAR DE ESTADOS UNIDOS? ___SÍ
___NO
¿CIUDADANO DE ESTADOS UNIDOS? ___SÍ ___NO
EN CASO NEGATIVO, TIENE UNA:
¿TARJETA DE REGISTRO DE EXTRANJERO? ___SÍ ___NO
¿DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE EMPLEO? ___SÍ
___NO
ESTADO CIVIL, MARQUE UNO:
SOLTERO ____ CASADO ____ SEPARADO ____ DIVORCIADO ____ VIUDO
____
RAZA/ETNICA MARQUE UNA O MÁS:
______ WHITE BLANCO
______ NEGRO O AFROAMERICANO
______ INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA
______ ASIÁTICO
______ NATIVO DE HAWAII U OTRA ISLA DEL PACÍFICO
______ HISPANO O LATINO
Cuál es la principal condición médica,
lesión, impedimento físico/mental o discapacidad
que limita su capacidad para trabajar.
¿Cuándo comenzó este impedimento/discapacidad?
(año) _________
Además de lo que usted mencionó más arriba,
haga una lista de cualquier otra condición, impedimentos
o discapacidades que limiten su capacidad para trabajar.
¿Cuándo comenzaron estos impedimentos/discapacidades?
(año) _________
¿Cuál es su nivel más alto de educación?Marque
uno:
_____ Ninguna enseñanza formal
_____ Escuela primaria parcial (grados 1 al 8)
_____ Escuela secundaria parcial (grados 9 al 12), pero sin
diploma
_____ Certificado de terminación/asistencia de educación
especial
_____ Diploma de escuela secundaria
_____ GED (certificado de equivalencia de enseñanza secundaria)
_____ Alguna educación técnica vocacional o colegio
universitario, pero sin título o certificado
_____ Título asociado
_____ Certificado vocacional/técnico
_____ Bachillerato
_____ Maestría o superior
Marque uno de los puntos siguientes que mejor describan sus
medios de vivienda actuales:
_____ Residencia privada (ya sea propia o con su familia, o
con un compañero/compañera de cuarto)
_____ Hogar en grupo
_____ Clínica de rehabilitación
_____ Clínica para enfermos mentales
_____ Hogar de reposo
_____ Cárcel o Centro correccional para adultos
_____ Casa de paso o convalescencia
_____ Centro de tratamiento de fármacodependencia
_____ Sin hogar/Asilo
_____ Otro (Por favor explique)____________________
Mientras estuvo en la escuela, ¿participó alguna
vez en un Programa de educación individualizado o IEP
(educación especial)? ___SÍ ___NO
¿Trabaja actualmente? _____
Sí, dónde: ________________________________________________
No, marque uno:
_____ Estudiante de escuela secundaria
_____ Otro estudiante
_____ Aprendiz/Interno/Voluntario
_____ Otro (Por favor explique) _______________________
Si tiene empleo, ¿cuántas horas por semana trabaja
usualmente? __________
Si está trabajando, ¿cuál es su salario semanal
actual?$ _____ (sueldo bruto, salario, propinas o comisiones antes
de las deducciones de planilla o impuestos)
¿Recibe actualmente alguna de las ayudas siguientes? Si es
así, por favor indique el monto mensual.
_____ (Cobertura del Seguro Social por discapacidad) Monto:
$___________
_____ (Ingreso suplementario de seguridad) Monto: $_________________
_____ (Asistencia Temporal para familias) Monto: $_________________
_____ Asistencia general (Asistencia pública) Monto:
$_________________
_____ Indemnización por discapacidad para ex combatientes
Monto: $_________________
_____ Seguro contra accidentes del trabajo Monto: $_________________
_____ Cualquier otra ayuda pública Monto: $_________________
¿Quién lo envió a este Depto.? Marque
uno:
_____ Escuela primaria o secundaria
_____ Universidad, colegio universitario o escuela vocacional-técnica
_____ Médico u hospital
_____ Agencia de bienestar social o asistencia pública
_____ Un programa de rehabilitación en su comunidad
_____ Administración del Seguro Social o Servicios de
Determinación de Discapacidad
_____ Agencia única de colocaciones, fuerza laboral o
centro profesional
_____ Por cuenta propia
_____ Otro (Por favor explique) ____________________________
¿Tiene usted alguno de los siguientes tipos de seguro
de salud? Marque uno o más:
_____ Medicaid
_____ Medicare
_____ Seguro contra accidentes del trabajo
_____ Seguro particular a través de la compañía
de seguro de su empleador.
_____ Seguro particular a través de otros medios (por
ejemplo, seguro a través de sus padres o cónyugue)
_____ Compañía de seguros
_____ Ninguno
¿Cuál es su principal (mayor) fuente de sustento?
Marque uno:
_____ Sus ingresos personales (sueldo, intereses, dividendos,
alquiler)
_____ Ingresos de su cónyugue, o el apoyo de su familia
y amigos
_____ Ayuda pública tal como SSDI, SSI, TAF, etc.
_____ Otras fuentes tal como seguro o caridad
Para que nosotros podamos coordinar sus servicios, por favor
identifique cualquier otro servicio de SRS que está recibiendo.
Marque uno o más:
_____ (Asistencia Temporal para familias TAF)
_____ Asistencia general (GA)
_____ Estampillas para alimentos
_____ Servicios para niños y familia
_____ Cuidado en hogar sustituto
_____ Cumplimiento del pago de mantenimiento y gasto de hijos
_____ Kan Be Healthy
_____ HealthWave
_____ Guardería infantil
_____ Servicios de protección de adultos
_____ Programa de asistencia de energía para personas
de bajos ingresos (LIEAP)
_____ Medicaid
_____ Working Healthy
_____ Servicios basados en la comunidad y el hogar (HCBS)
_____ Otro (Por favor explique) ________________________________
_____ Ninguno
Al presentar esta solicitud para servicios de rehabilitación
vocacional, yo reconozco que:
• Estoy solicitando los servicios de rehabilitación
vocacional con el propósito específico de obtener
y/o conservar un trabajo.\
• Tengo la responsabilidad de informar a mi consejero sobre
cualquier cambio relacionado con esta solicitud, tal como cambios
en mi dirección, ingresos o empleo.
• Se necesita la aprobación previa por escrito de
mi consejero antes de que los Servicios de Rehabilitación
paguen cualquier servicio.
• El pago de algunos servicios puede estar basado en las
necesidades financieras de acuerdo a mis ingresos personales
o familiares.
• Yo otorgo expresamente permiso para que la información
sobre mi persona sea distribuida dentro del Departamento de
Servicios Sociales y de Rehabilitación (SRS). El Depto.
de Servicios de Rehabilitación también tendrá
acceso a la información en mi Seguro Social, Determinación
de Discapacidad, SRS y antecedentes de empleo.
• El Depto. de Servicios de Rehabilitación no discriminará
a ninguna persona por motivos de incapacidad, raza, religión,
sexo, color, nacionalidad, tiempo de residencia en el estado,
o ascendencia.
• Recibí un Manual de Servicios.
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Firma del solicitante Fecha
___________________________________ ___________________
Firma del padre, tutor o representante legal (si es necesario)
Fecha
______________________________________________________
Parent’s, Dirección, número de teléfono,
dirección de correo electrónico del padre, tutor
o representante legal
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